top of page
Search
  • _

Caso Clinico: Intervenci?n cognitiva conductual OCD

Caso clínico

Intervención cognitiva conductual en un paciente con un

trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad y una

depresión mayor recidivante asociados

Isabel Latorre Suárez1*, Marleyn Serrano Ramírez2

Resumen

Este estudio de caso tuvo como fin describir el proceso de intervención de terapia cognitivaconductual

para verificar la efectividad sobre la comorbilidad de un trastorno depresivo mayor

recidivante y un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. El sujeto de estudio fue un

paciente de consulta psicológica privada de la investigadora, un hombre adulto de 66 años,

extranjero con estudios de doctorado, pensionado y casado hace 30 años. En la evaluación se

utilizaron técnicas e instrumentos que permitieron confirmar los diagnósticos como son:

entrevista clínica, registro de pensamientos disfuncionales, observación conductual directa,

IBD, BAI, EMT, CIE, MCMI-II, IPA, así como los estadígrafos T de Student y Pearson para el

análisis de datos. En los resultados se presenta una descripción detallada de la configuración y

conceptualización de la comorbilidad entre la depresión y el TOCP, el diseño del plan de

intervención basado en los principios del modelo cognitivo-conductual para trabajar la

comorbilidad y el impacto del plan de intervención en la recuperación de los síntomas del

paciente. Se concluye que a lo largo de las sesiones tanto el TOCP como la depresión se

mantuvieron constantes, sin variaciones importantes durante el tratamiento, posibles

explicaciones al respecto se argumentan en los esquemas arraigados que presenta el paciente, la

intermitencia de las sesiones y a la dificultad de intervenir en un factor importante de

mantenimiento de los síntomas, que es el ambiente en que el sujeto vive y se desenvuelve.

Palabras Claves: Depresión, trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, intervención

cognitiva-conductual.

 

Abstract

This case study was to describe the process of intervention of cognitive-behavioral therapy to

verify the effectiveness on the comorbidity of a recurrent major depressive disorder and

obsessive-compulsive personality disorder. The subject of study was a psychological private

researcher patient, an adult male of 66 years, abroad with doctoral studies, pensioned and

married 30 years ago. The evaluation used techniques and instruments that allowed to confirm

the diagnosis as are: clinical interview, registration of dysfunctional thoughts, direct behavioral

observation, BDI, BAI, EMT, CIE, MCMI-II, IPA, as well as statistics Student's T test and

Pearson for of data analysis. In the results, there are presented a detailed description of the

configuration and conceptualization of comorbidity between depression and the TOCP, the

design of the intervention plan based on the principles of cognitive-behavioral model to work on

the comorbidity and the impact of the intervention plan in the recovery of the patient’s

symptoms. It was concluded that in the course of the session, both the TOCP and depression

Latorre Suárez I.. 2012;

2

remained constant, without significant variations during the treatment, possible explanations in

this regard argue in the deep-rooted patterns that the patient presents, the intermittency of the

session and to the difficulty of intervening in an important factor in maintenance of the

symptoms, which is environment in which the patient lives and thrives.

Keywords: Depression, obsessive-compulsive personality disorder, cognitive-behavioral

interventions.

3

Hay una prevalencia muy alta de enfermedades mentales, una de las más importantes y

discapacitantes es la depresión mayor, que afecta a la población general y trae consigo una gran

carga económica tanto para pacientes y sus familias como para las empresas y los servicios de

salud.

La depresión es un trastorno del estado de ánimo caracterizado por una combinación de

síntomas: tristeza, desinterés por las actividades, disminución de la energía, pérdida de la

confianza y la autoestima, sentimientos injustificados de culpabilidad, ideas de muerte y

suicidio, disminución de la capacidad de concentración y alteraciones en el sueño y la

alimentación, además incluye diversos síntomas somáticos, (informe sobre la salud mundial en

el mundo, OMS, 2001).

Por su parte, en la población colombiana, según datos del último estudio de salud mental, los

trastornos afectivos tienen una prevalencia del 15% en la población general, siendo la depresión

mayor la más frecuente, 8.6% en hombres y 14.9% en mujeres, (Ministerio de protección social,

2003). En tanto que, en otros estudios realizados en el país se encontró una prevalencia del

10% de depresión unipolar en los últimos 12 meses y del 8.5% en el último mes; en el primer

grupo se encontró mayor número de personas deprimidas en edades entre 46 a 60 años,

mientras que en el segundo grupo las personas que más presentaron depresión fueron los

mayores de 61 años, Gómez y cols. (2004).

Generalmente, el trastorno depresivo mayor no se encuentra como único trastorno en un

paciente, sino que suele coexistir con diferentes trastornos del Eje I, ó con trastornos del Eje II,

como los de personalidad, lo que convierte el trastorno en más incapacitante aún, más duro de

llevar para el paciente y más difícil de tratar para el clínico. Sobre los trastornos de la

personalidad, los estudios de prevalencia establecen un intervalo entre el 10.3 y el 15% siendo

muy variables según la población estudiada, el método de evaluación utilizado y el tamaño y

composición de la muestra. (Moreno y Medina, 2006,

Las altas cifras en prevalencia de los trastornos del Eje II indican la alta frecuencia con la que

dichos trastornos tienen lugar en la población general, lo cual hace necesario que en el momento

de evaluar a un paciente se haga énfasis y se de relevancia a la exploración de sus estructuras de

personalidad para determinar si hay o no un trastorno de personalidad de base, sobre todo en

los pacientes que tienen un trastorno de ansiedad o del estado de ánimo de larga duración y con

poca recuperación. Hay que tener en cuenta además, que estos pacientes no acuden al servicio

de psicología porque consideren que algo anda mal con ellos mismos, sino por cualquier otro

problema que se esté presentando en su vida en algunos de los ejes de domino y que no han

podido solucionar, o bien por síntomas asociados a los trastornos del Eje I.

Por su parte, según Sandoval (1999) quien hizo una revisión de varios estudios sobre la

comorbilidad de trastornos afectivos y de personalidad, hay una gran variabilidad en la

comorbilidad de estos dos trastornos que va desde 23 a 90% de los trastornos de personalidad

en los pacientes con depresión mayor.

Mientras que Viinamaky y cols. (2003), citado por Londoño y Ramírez (2005), estudiaron la

relación entre depresión y trastornos de la personalidad, analizando la comorbilidad entre estos

dos trastornos y la recuperación de la depresión, la muestra estuvo compuesta por 90 pacientes

de los cuales 30 tenían depresión mayor y un trastorno de la personalidad del Grupo C y los 60

restantes sólo depresión. Después de 24 meses de seguimiento se concluyó que aquellos

pacientes que presentan comorbilidad entre los dos trastornos estudiados, tuvieron menos

recuperación que el otro grupo.

Igualmente, en la investigación realizada por Prieto y cols. (2007) en el que buscaban identificar

la tripe relación entre trastorno del estado de ánimo, comorbilidad con trastornos de

Latorre Suárez I. Psicologia.com. 2012;

4

personalidad y actitudes cognitivas disfuncionales, encontraron que la mayoría de los pacientes

(86%) presentaban una alta comorbilidad con trastornos de personalidad del grupo A y C,

específicamente en éste último grupo se encontró que el 48.6% de los pacientes depresivos

presentaban trastorno de personalidad por evitación, 48.6% por Dependencia, el 24.3% tenían

el trastorno de personalidad pasivo agresivo y el 27% de los pacientes tenían además de la

depresión el trastorno de personalidad Obsesivo-Compulsivo (TOCP).

En el caso de los pacientes que presentan además de la depresión mayor un trastorno de

personalidad, se hace más compleja la intervención, ya que además de las cogniciones propias

de la depresión, ésta se ve influida y mantenida también por las cogniciones imperantes de las

estructuras de la personalidad lo que hace más rígidas dichas cogniciones y por lo tanto más

difíciles de modificar. Generalmente la personalidad psicopatológica se ha asociado a

respuestas más pobres al tratamiento y a la cronicidad de la depresión, lo que origina que se den

constantemente recaídas o que el paciente se perciba permanentemente enfermo, (Fioroto y

cols., 1990; Lynch, 2004, citados por Moreno, 2006).

En esa misma línea, Londoño y Ramírez (2005) en un estudio que realizaron sobre las creencias

centrales en pacientes diagnosticados con depresión, encontraron que las personas con

diagnóstico depresivo presentan creencias que son específicas a ciertos trastornos de la

personalidad. Lo que mayormente se encontró en los pacientes depresivos fue un estilo

cognitivo de exigencia con grado muy elevado de rigidez y perfección frente a sí mismos y hacia

los demás, siendo estas creencias centrales del TOCP, además determinaron que estas creencias

constituyen uno de los componentes que más alteraba el estado de ánimo de estas personas.

Cuando hay coexistencia de estos dos trastornos las personas son muy proclives a sentirse

abrumadas y desesperanzadas, en gran medida debido a su rigidez, perfeccionismo y fuerte

necesidad de control, Beck (1995), estas características de personalidad también dificulta la

remisión de síntomas depresivos ya que actúan como un fuerte factor de mantenimiento a la

depresión, al igual que las cogniciones propias del TOCP que son significativas para estos

pacientes y nutren el trastorno depresivo.

Por otra parte, debido a los altos índices de prevalencia tanto del trastorno depresivo mayor

como del TOCP, teniendo en cuenta los pocos estudios que se han encontrado sobre la

comorbilidad de estos dos trastornos, especialmente en nuestro contexto y por la escases de

investigaciones encaminadas a proporcionar programas de intervención concretos para este

tipo de pacientes, se encuentra relevante realizar más investigaciones al respecto, encaminadas

por una parte, a establecer correlaciones entre los dos trastornos y a generar discusiones frente a

los mismos para proporcionar mayor comprensión de éstos, y por la otra, que busquen brindar

mayor conocimiento de la interacción de los dos trastornos mencionados que conlleven a

diseñar y fortalecer programas de intervención con enfoque cognitivo-conductual con

estrategias específicas para estos pacientes, ya que es de gran relevancia que exista referencias

investigativas en cuanto a programas de intervención y los resultados de los mismos en esta

población y en nuestro contexto.

Igualmente, se hace necesario conocer las dificultades que se puedan presentar para el avance

de la terapia como tal cuando existe un trastorno adicional en el Eje II, lo cual permitirá llevar

el conocimiento particular de un caso a un contexto general y tener mayor conocimiento del

trastorno con el fin de aportar datos importantes para futuras investigaciones y para establecer

intervenciones más específicas y personalizadas en estos pacientes.

Para contribuir, por lo menos en parte, a lo expuesto anteriormente se realiza una investigación

de tipo estudio de caso único en un paciente que presenta un trastorno depresivo mayor

recidivante y un TOCP asociados, en el cual se diseña un programa de intervención cognitivoconductual

y se analiza los resultados del mismo, con el fin que sirvan como referentes clínicos

Latorre Suárez I. Psicologia.com. 2012;

5

e investigativos para futuras estudios, ayude a comprender el sustrato de estas enfermedades y

se pueda elaborar y mejorar planes de tratamiento más puntuales para estos pacientes.

Teniendo en cuenta lo anteriormente planteado, el objetivo general de este estudio fue describir

el proceso de intervención de terapia cognitivo-conductual para verificar la efectividad sobre la

comorbilidad de un trastorno depresivo mayor recidivante y un trastorno obsesivo-compulsivo

de la personalidad. Específicamente en esta investigación se pretendió: 1) describir la

configuración y conceptualización de la comorbilidad entre el trastorno depresivo mayor

recidivante y el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad a la luz del caso de un

paciente, 2) diseñar un plan de intervención basado en los principios del modelo cognitivoconductual

en donde se priorice los síntomas cognitivos (el esquema) que sostienen la

comorbilidad y 3) evaluar el impacto del plan de intervención mediante los cambios clínicos

generados en el esquema, en la depresión y las ideas de perfeccionismo identificados en el

paciente, teniendo en cuenta las puntuaciones del IBD, del BAI, del inventario de pensamientos

automáticos y del EMT, con los cuales se dio respuesta a las preguntas problemas planteadas

que fueron: ¿Cómo se explica la génesis de la comorbilidad entre los síntomas de un trastorno

depresivo del Eje I con la estructuración de un trastorno obsesivo-compulsivo de la

personalidad? y ¿Cuál es la efectividad del diseño de intervención de terapia cognitivaconductual

sobre la comorbilidad de la depresión mayor y el trastorno obsesivo-compulsivo de

la personalidad?

Método

Unidad de análisis: la unidad de análisis de la presente investigación es la intervención

cognitiva-conductual en la comorbilidad del trastorno depresivo mayor recidivante y el

trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.

Diseño: el tipo de diseño utilizado es cuasi experimental de dos medidas pre-test y post-test,

estudio de caso único.

Muestra: hombre adulto, de 66 años de edad, extranjero, profesional en nivel de doctorado,

pensionado y casado hace 30 años

Técnicas e instrumentos de recolección, procesamiento y análisis de datos

Entrevista clínica, Registro de pensamientos automáticos disfuncionales. Observación

conductual directa, IBD, BAI, Cuestionario de esquemas maladaptativos tempranos (EMT),

Cuestionario de Esquemas (CIE), Inventario Clínico Multiaxial de Millón- MCMI-II, Inventario

de Pensamientos Automáticos – IPA. Por su parte, para el procesamiento y el análisis de los

datos obtenidos se utilizó el software SPSS versión 15.0 y los estadígrafos T de Student y

Pearson.

Procedimiento

Se seleccionó intencionalmente al paciente de la práctica privada de la investigadora, cuyo

criterio único de inclusión fue la permanencia y compromiso del sujeto para participar en la

investigación, quien autorizó firmando el consentimiento informado respectivo. Se estableció

que la investigación debía constar de dos fases: la primera fue de pre-test, se llevó a cabo

durante las primeras cinco sesiones, en las cuales se aplicó al paciente los instrumentos

Latorre Suárez I. Psicologia.com. 2012;

6

utilizados en el estudio, con el fin de establecer la línea base con la evaluación de manera

objetiva de los síntomas problemáticos del paciente, así mismo, se realizó la conceptualización

de la comorbilidad encontrada en el paciente.

La segunda fase de la investigación que corresponde a la fase post-test, se aplicaron nuevamente

los instrumentos de evaluación para determinar los cambios terapéuticos a que hubo lugar. Los

datos obtenidos tanto en la fase de pre-test como de pos-test fueron llevados a una base de datos

elaborada con el programa SPSS versión 15.0 y analizados con los estadígrafos Pearson y T de

Student.

Resultados

Como respuesta al primer objetivo específico, se presenta a continuación la conceptualización o

formulación clínica del caso.

Paciente masculino de 66 años (se identificará con el nombre de Carlos), extranjero, vive hace

30 años en el país, Biólogo, casado. Consulta porque se siente muy mal, “tengo una depresión

crónica reactiva, me siento cansado, aburrido, ya no tengo fuerzas”, durante la entrevista se

observó decaído, sin aliento, con tono de voz demasiado bajo, postura inadecuada, hombros

caídos, encorvado en la silla, voz quebradiza, contenía el llanto, expresión facial de tristeza y

entrecejo fruncido, sin embargo su apariencia era adecuada y estaba orientado en espacio y

tiempo.

En Carlos se identificó: 1) alteración del estado de ánimo de tipo depresivo, manifestada por

tristeza, extrema sensibilidad social, pérdida de placer para disfrutar de las cosas que antes

disfrutaba, desánimo, fatiga expresada como falta de energía, baja autoestima, poca

autoconfianza, descuido de su apariencia personal, dificultad para concentrarse, dificultades

para conciliar el sueño de inicio o mantenerlo y problemas fisiológicos como dolor de estómago,

migraña, diarrea, mareo, fatiga, cansancio, gastritis, opresión y dolor en el pecho e insomnio.

2) respuestas ansiosas, evidenciadas por sensaciones fisiológicas, como taquicardia, sudoración,

palpitaciones, agitación, nerviosismo enorme “siento que pierdo el control de mi cabeza”, estrés

por cumplir con sus deberes, además miedo a la soledad, miedo a enfermarse (ante cualquier

dolor piensa que tiene cáncer o un tumor) y miedo a la muerte (por lo que según él, no se

suicida), pesadillas (como una película, implican persecución y algunas veces son sobre las

presiones del día). Y 3) ideas de perfeccionismo, que se muestran en pensamientos recurrentes

sobre la cultura en la que vive, sobre la honestidad, vivir una vida en armonía, en que la gente

haga bien las cosas, en que las personas sean cumplidas, sentimientos de rabia hacia el sistema y

la sociedad, autoexigencia por hacer las cosas rápido, se siente mal cuando no termina las

tareas o proyectos propuestos, presenta impaciencia, ya que se le dificulta esperar, se propone

algo y quiere terminarlo lo más pronto posible, se involucra en varios proyectos al mismo

tiempo. Estas ideas están desde que se vino a vivir a Colombia, ya que tuvo un choque de

cultura con lo que él estaba acostumbrado, por lo que sufre mucho cuando las cosas no

funcionan, cuando se encuentra con personas desleales o deshonestas, por las cuestiones

políticas y la sociedad en general.

Por otro lado, se han identificado algunas cogniciones distorsionadas en el paciente tales

como “soy un fracasado”, “si no hago algo van a hablar mal de mí”, “me faltan muchas cosas por

hacer”, “soy un fracaso social”, “uno no debe ser así tan malo” (refiriéndose a una noticia de

t.v.), “para mí no existe mañana”, “me siento muy mal cuando no he cumplido las tareas”, “estoy

cansado de esta vida”, “si haces algo tienes enemigos”, “no estoy preparado para esta Sociedad”,

“muchos sueños importantes no los he hecho, soy un perdedor”.

Latorre Suárez I. Psicologia.com. 2012;

7

Al indagar sobre su historia, se recuerda como un niño triste, solitario, muy callado y tímido,

sin embargo, era muy curioso de lo que pasaba alrededor y le gustaba explorar, pero protegido

desde su propio aislamiento, le gustaba observar todo, pero que no lo vieran a él, además

gustaba mucho de leer y aprovechaba para entrar a la biblioteca de su casa cuando su padre no

estaba, ya que a éste no le gustaba que Carlos entrara allí. Aún sabiendo el gusto por la lectura

de su hijo sólo le regaló libros en algunas navidades. Su niñez estuvo marcada tanto por

carencias afectivas como económicas, ya que en esta época vivió la pobreza dejada por la

segunda guerra mundial en su país; su padre era un prestigioso juez y el único trato que tenía

hacia Carlos era para descalificarlo y humillarlo, le decía que era un fracasado y que no iba a

servir para nada, el resto del tiempo lo ignoraba; su madre por su parte era poco afectiva

también y no lo defendía, era una ama de casa sumisa, en tanto que su hermano menor enfermó

de meningitis cuando era niño y como consecuencia le produjo una parálisis, la madre volcó

toda su atención hacia éste, dejando más solo al paciente.

Se casó con la única novia que había tenido y tuvieron una hija, la relación no era muy buena, él

pasaba trabajando mucho, y esto era tema de reclamo por parte de su esposa, los problemas se

incrementaron cuando se vienen a vivir temporalmente a Colombia, al regresar a su país las

cosas empeoraron con el tiempo, hasta que ella decide abandonarlo, quedando Carlos solo y

viviendo en un cuarto en la universidad.

Luego acepta un trabajo en Colombia para abrir campo en un área específica en la universidad,

en parte por recomendación del psiquiatra en cuanto a que debía cambiar de ambiente, ya que

había tenido una crisis de estrés. Acá conoce a su actual esposa, se van a vivir juntos y nacen

dos hijos, los cuales en la actualidad tienen 26 y 22 años.

En este sentido, la alteración del estado de ánimo de tipo depresivo del paciente empezó a

constituirse en su infancia, debido a la baja tasa de refuerzo positivo que tenía y la alta tasa de

estímulos aversivos: poca afectividad por parte de la madre y las humillaciones y maltrato

psicológico por parte del padre; además como predisposición ambiental se observa el hecho de

vivir el problema de la guerra y haber vivenciado la destrucción y pobreza de la postguerra,

sumado a factores psicológicos como la baja autoestima, baja tolerancia a la frustración,

sentimientos de inferioridad y sentimientos de culpabilidad.

Por su parte lo que ha mantenido tanto la sintomatología depresiva como su característica de

personalidad obsesiva-compulsiva ha sido, que las cosas no salgan como él quiere, la

idealización que tiene de la sociedad, en la que no entra la colombiana, que no acepta que esta

cultura es diferente a la de él, los pensamientos recurrentes (obsesiones) sobre “el mundo ideal”,

la autoexigencia por cumplir, el ver noticias con contenidos negativos: asesinatos, pobreza,

suicidios, los pensamientos acerca de que no vale nada y de que es un fracasado, involucrarse en

proyectos constantemente y la etapa vital en la que se encuentra.

Así mismo, los problemas identificados en el paciente tienen una reciprocidad tríadica, ya que

tanto la conducta depresogénica como las respuestas ansiosas están sostenidas por sus ideas de

perfeccionismo, tanto hacia la sociedad como hacia él mismo, porque cuando las cosas no van

como él quiere o las ha planeado, o cuando algo se sale de sus parámetros perfeccionistas esto lo

lleva a caer en depresión o en ansiedad. Igualmente, el TOCP con sus ideas de

perfeccionismo, los esquemas y las conductas asociadas a él, como las autoexigencias y

esforzarse al extremo para cumplir con “su deber” son una sobrecompensación de la distorsión

“yo no sirvo para nada” y demás distorsiones asociadas a su trastorno depresivo, lo que a su vez

aumenta también las respuestas ansiosas cuando por el cansancio y malestar físico piensa que

no va a poder terminar las tareas autoimpuestas.

Latorre Suárez I. Psicologia.com. 2012;

8

En ese mismo sentido, la depresión es la génesis de su TOCP, ya que la carencia afectiva que

tuvo el paciente desde pequeño y que se constituyó en uno de sus esquemas depresogénicos

junto con el de vulnerabilidad, así como, las creencias que se fueron gestando de fracaso e

incompetencia llevaron a que Carlos hiciera cosas y empezara a autoexigirse con el fin de

encontrar un poco de atención y afecto de sus padres, como practicar deportes y tener buen

desempeño en los mismos durante la adolescencia, pero nunca logró que su padre lo

reconociera, ni le expresara ninguna frase de elogio ante su desempeño.

Así siguió durante varios años, siempre queriendo demostrarle a su padre que él podía sin la

ayuda de él, fue cuando entró a la universidad y desde el principio se destacó por su buen

rendimiento académico, consiguiendo en este lugar el reconocimiento y el valor que no obtuvo

de su padre, ya que por fin empezó a obtener los frutos de tantos años de lucha por tener algo de

representatividad, lo que ayudó a que su TOCP se solidificara y se constituyeran en él sus

esquemas de estándares inflexibles y las distorsiones asociadas a ésta como “debo demostrar al

mundo que yo sí soy capaz”.

Por último, la conducta depresogénica y sus respuestas ansiosas tienen una interrelación entre

sí, ya que ante diversos eventos que le generan depresión, por ejemplo al darse cuenta que sus

amigos de infancia ya no son como él los idealizaba, empieza a pensar en lo que él se puede

convertir “en un anciano”, “que ya no pueda trabajar y producir más”, y comienza a

experimentar síntomas de ansiedad. De la misma forma cuando cae en ansiedad y siente todos

los síntomas fisiológicos de la misma, piensa que se va a morir, que no quiere quedar

“inservible”, se deprime porque no va a alcanzar a hacer todo lo que tiene pensando y planeado

y dejará de aportar y crear cosas para mejorar el mundo.

Dando cumplimiento al segundo objetivo de la investigación se presenta a continuación el plan

de intervención elaborado y ejecutado en el paciente.

Tabla No. 9. Plan de Intervención

PLAN DE INTERVENCIÓN

ÁREAS A

INTERVENIR

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS PLAN DE INTERVENCIÓN

1. MEJORAR EL ESTADO DE ÁNIMO DEL PACIENTE

1. Identificar distorsiones

cognitivas

Definición de cogniciones. Autorregistro de

pensamientos. Flecha descendente. Biblioterapia

2. Evaluar las distorsiones

cognitivas identificadas

Examinar y someter a prueba de realidad las

cogniciones. Cuestionamiento de los

pensamientos irracionales.

3. Modificar distorsiones

cognitivas

Diálogo socrático

Latorre Suárez I. Psicologia.com. 2012;

9

4. Disminuir el pensamiento

disfuncional

Definición de términos: “fracasado”, “perdedor”,

“estoy solo”. Análisis sincero de coste-beneficio.

Entrenar para ignorar las cogniciones.

Interrupción del pensamiento.

Cognitiva

5. Aumento de pensamientos

positivos

Técnica del continuo cognitivo.

1. Desarrollar habilidades de

autocontrol emocional.

Técnica de autocontrol emocional.

Afectiva

2. Favorecer expresión de

emociones

Expresión de sentimientos negativos

Entrenamiento en asertividad

Conductual

1. Participar en actividades de

interacción social.

2. Incrementar actividades de

ocio.

Recurrir al apoyo social que tiene el paciente.

Programación de actividades sociales agradables.

Programación de actividades.

Fisiológica

1. Disminuir síntomas

fisiológicos

Control de la respiración. Respiración

diafragmática. Relajación progresiva.

2. DISMINUIR LAS RESPUESTAS DE ANSIEDAD

Fisiológica 1. Disminuir sintomatología

fisiológica de la ansiedad.

Técnica de control de la respiración

Entrenamiento de relajación autógeno

Cognitiva

1. Disminuir distorsiones y

pensamientos automáticos

asociados.

2. Influir sobre el aspecto cognitivo

de interpretación errónea de la

ansiedad.

Diálogo socrático

Exploración de los estímulos estresantes que

rodean los síntomas ansiosos.

3. MEJORAR LA AUTOESTIMA DEL PACIENTE

1. Mejorar la autoestima del

paciente

Confrontación de distorsiones cognitivas

asociadas

4. FLEXIBILIZAR LAS CARACTERÍSTICAS PROPIAS DEL TOCP

1. Flexibilizar al paciente en cuanto

a: las ideas de perfeccionismo y

la dedicación excesiva al trabajo

con exclusión de actividades de

ocio.

Técnica del continuo cognitivo.

Cuestionamiento socrático. Resolución de

problemas.

2. Identificar, evaluar y corregir las

cogniciones distorsionadas, las

Cuestionamiento socrático

Latorre Suárez I. Psicologia.com. 2012;

10

creencias disfuncionales y los

esquemas del paciente.

Técnica de distracción del pensamiento

5. RESOLVER LA COMORBILIDAD ENTRE LA DEPRESIÓN Y EL TOCP

1. Disipar la asociación entre la

depresión y el TOCP que

presenta el paciente.

Técnica del continuo cognitivo

Cuestionamiento socrático

Prueba de realidad

A continuación se presentan los resultados y su análisis, tanto en la fase de pre-test como en la

de post-test para abordar el tercer objetivo de la investigación.

Gráfico No. 1. Puntuaciones del Inventario de depresión de Beck (IBD) fases pre-test y post-test

Gráfico No. 2. Seguimiento periódico de las puntuaciones del Inventario de depresión de Beck

(IBD)

Latorre Suárez I. Psicologia.com. 2012;

11

A lo largo del trabajo con Carlos le fue aplicado el Inventario de depresión de Beck (IBD) de

forma periódica con el fin de evaluar de forma objetiva su estado de ánimo. Los resultados

obtenidos en el IBD en cada una de las aplicaciones realizadas muestran una tendencia del

paciente a tener un estado de ánimo deprimido en un nivel leve, siendo éste la constante

durante la etapa de pre y post tratamiento así como en las sesiones de seguimiento.

Sin embargo, se observa algunas variaciones, en las aplicaciones No. 2 y 8 donde los resultados

del IBD se ubicaron en el rango más bajo del nivel (10), y la aplicación No. 7 cuyo resultado fue

el más alto obtenido por el paciente.

En las preguntas del inventario donde más se registra fluctuaciones son las No. 1, 2, 4, 6 y 11 que

son los ítems que evalúan tristeza, desánimo, pérdida de placer, culpabilidad e irritabilidad

respectivamente. Sin embargo otros ítems permanecieron constantes, tal es el caso de las

preguntas No. 8, 9, 17 y 20 que evalúan autocrítica, ideación suicida, fatiga y preocupación por

la salud, a las cuales el paciente dio una puntuación de 1.

Igualmente en otras preguntas se presentó ausencia de síntomas en el 50% de las aplicaciones

del inventario, esto es, fueron evaluadas por el paciente con 0 (cero), tales como las No. 3, 10,

12, 14 y 15 que evalúan sensación de fracaso, llanto, pérdida de interés, autoestima y cansancio

respectivamente; sin embargo, estas puntuaciones no pudieron mantenerse en todas las

sesiones, ya que en el otro 50% de las aplicaciones fueron valoradas por el paciente con 1.

Sin embargo, después de analizar las medias y la desviación típica, la significancia calculada fue

de 0.645, lo que indica que el tratamiento no modifica de manera significativa los niveles de

depresión, lo que se ve reflejado en las puntuaciones parejas en casi todas las aplicaciones del

IBD y los reportes del mismo paciente.

Por otro lado, en cuanto a las valoraciones subjetivas del paciente a su estado de ánimo

deprimido, es decir, las evaluadas por él en una escala de 1 a 10 siendo 10 el máximo nivel de

malestar (véase Tabla No. 11), tuvieron un comportamiento significativo, ya que en la mayoría

de las veces resultó estar por encima del valor medio, esto es, valoración de 6 en las sesiones

No. 13 y 15; de 7 en las sesiones No. 2, 5, 14 y 19; de 8 en la sesión No. 7 y la puntuación máxima

otorgada que fue de 9 en la sesión 11.

Gráfico No. 3. Valoraciones subjetivas de depresión

Sin embargo algo que llama la atención, es que las puntuaciones subjetivas de depresión indican

Latorre Suárez I. Psicologia.com. 2012;

12

mayor gravedad del estado de ánimo del paciente con respecto a los resultados obtenidos en el

IBD que siempre resultaban en el nivel leve, es decir, que la percepción de malestar o de

depresión del paciente daba para predecir una depresión de moderada a grave en el IBD; sin

embargo, sí se presentó congruencia entre las dos valoraciones (objetiva y subjetiva), ya que en

los momentos en que el IBD arrojaba puntuaciones más altas dentro del nivel, el paciente

punteaba más alto también subjetivamente y viceversa.

A continuación se presentan los resultados del cuestionario de ansiedad por el cual se evaluó

las respuestas ansiosas presentes en Carlos.

Gráfico No. 4. Seguimiento periódico de las puntuaciones del Inventario de ansiedad de Beck

(BAI) fase de pre-test, post-test y seguimiento.

Por otro lado, los síntomas fisiológicos de la ansiedad fueron valorados de forma objetiva por los

resultados del BAI aplicado al paciente, los cuales muestran en la fase de pre-tratamiento una

ansiedad de nivel leve en las dos primeras aplicaciones (No. 1 y 2) y no ansiedad en la aplicación

No. 3 de la misma fase. Posteriormente en la fase de tratamiento con la aplicación de técnicas

de intervención como la respiración abdominal, relajación autónoma y reestructuración

cognitiva a las distorsiones cognitivas asociadas a la ansiedad, se logró bajar la puntuación

logrando no ansiedad en las aplicaciones No. 4, 6, y 7; sin embargo, en la aplicación No. 5, se

incrementaron los síntomas ansiosos dando como resultado una puntuación de 14 en el BAI, lo

que indica ansiedad leve. Dicho aumento coincide con situaciones estresantes y noticias

desafortunadas para el paciente que sucedieron en esa semana, lo que generó molestia en

Carlos y activaron las cogniciones negativas relacionadas, lo que hizo que se reactivaran también

la sintomatología fisiológica de la ansiedad.

Por su parte, en la segunda fase o post-test los resultados obtenidos en el BAI fueron de 9 y 14

en las aplicaciones No. 8 y 9 respectivamente, el aumento de la ansiedad en la última aplicación

de esta fase concuerda también con situaciones que suceden en el entorno y de las cuales Carlos

no tiene el control, aumentando esto la sintomatología ansiosa.

No obstante, en las fases de seguimiento los síntomas disminuyeron notablemente, lo que

concuerda con la no presentación de eventos estresantes para Carlos en las semanas que

Latorre Suárez I. Psicologia.com. 2012; 16:16 - http://hdl.handle.net/10401/5506

13

rodearon las fechas de aplicación, lo que indica que los síntomas ansiosos del paciente no

depende del tratamiento en sí, sino de factores que no se pueden controlar dentro del ambiente

terapéutico como son situaciones externas y en las que el paciente no tiene el control, como las

reacciones de las otras personas, trámites, malas noticias en el entorno, etc.

En cuanto a las ideas de perfeccionismo, éstas fueron evaluadas por el test de personalidad de

Millon, cuyos resultados se muestran a continuación.

Gráfico No. 5. Resultados del Cuestionario de personalidad de Millon (MCMI-II)

Se observa significancia, en la primera fase, en las escalas 1, 3, 5 y 8B, que corresponden a las

escalas esquizoide, dependiente, narcisista y autodestructiva o masoquista cuya puntuación

estuvo sobre la tasa base de 75 que indica la presencia de características de los tipos de

personalidad a que hacen referencia dichas escalas.

Así mismo, en las escalas 7 compulsiva, S esquizotípica, P paranoide, A ansiedad, H

histeriforme, D distimia, SS pensamiento psicótico, CC depresión mayor y PP delirios psicóticos

los resultados estuvieron por encima del punto de corte para el diagnóstico de estos trastornos o

síndromes, es decir las puntuaciones se ubicaron por encima de la tasa base de 84, que es la

indicativa para establecer diagnósticos de los diferentes tipos de personalidad que evalúa la

prueba.

En cuanto a las áreas en las que se divide el cuestionario, en las escalas básicas de personalidad

la puntuación más alta obtenida por Carlos fue en la escala compulsiva con una puntuación de

113, esta escala describe a sujetos forzados a aceptar las condiciones que les imponen los demás;

su conducta prudente, autocontrolada y perfeccionista deriva en un conflicto entre la hostilidad

hacia los demás y el temor a la desaprobación social; resuelven esta ambivalencia suprimiendo

el resentimiento, sobreaceptándose y estableciendo elevadas exigencias sobre sí mismos y los

demás (Winberg Nodal y Vilalta, 2009).

En el área de personalidad patológica, Carlos obtuvo una puntuación por encima de la tasa base

84 en la escala S esquizotipica (9 y P paranoide (100), por su parte, en el área de síndromes

clínicos de gravedad moderada, la escala de ansiedad fue de 100, la escala histeriforme fue de

110 y la escala de distimia fue de 122, siendo ésta la puntuación más alta obtenida en todo el

cuestionario.

Latorre Suárez I. Psicologia.com. 2012;

14

Así mismo, en el área síndromes de gravedad severa compuestos por pensamiento psicótico,

depresión mayor, y delirios psicóticos, las tres escalas estuvieron por encima de 84, pero la más

alta fue la de depresión mayor con una puntuación de 101. Estas puntuaciones (las más altas

obtenidas) en las escalas que evalúan compulsión, distimia y depresión mayor sirven de soporte

para los diagnósticos establecidos en el paciente.

En cuanto a la segunda fase de la investigación se observó una ligera disminución en las

puntuaciones de las variables 1-esquizoide, 3-dependiente, 8B-autodestructiva/mazoquista,

S-esquizotípica, P-paranoide, A-ansisedad, H-somatoforme, D-distimia y CC-depresión mayor,

de las cuales las variaciones más significativas fueron en las escalas que evalúan las

características paranoides, de ansiedad y depresivas con cuatro puntos de diferencia, la escala

dependiente con seis puntos, la escala de distimia con siete puntos y la escala

autodestructiva/masoquista con diez puntos.

En tanto que la escala narcisismo aumentó la puntuación en la segunda aplicación y las otras se

mantuvieron iguales, es decir, la compulsiva, hipomanía y pensamientos y delirios psicóticos, las

cuales no mostraron ningún impacto ante la intervención aplicada al paciente.

Por otro lado, haciendo una correlación entre las variables contenidas en el test de personalidad

de Millon- MCMI-II que mostraron una puntuación por mayor de 74, con las valoraciones

obtenidas en el inventario de depresión de Beck IBD en la fase de post-tratamiento (ver Tabla

No. 14) se obtuvo una correlación positiva entre las variables esquizoide y esquizotípica,

dependiente y autodestructiva, compulsiva e hipomanía, esquizotípica y somatoforme, ansiedad

y distimia, ansiedad y depresión mayor, y, distimia y depresión mayor, dicha correlación indica

que si una variable tiene alguna variación la otra también la tiene, es decir, si una aumenta la

otra aumenta, o, si una disminuye la otra también lo hará. Por su parte se obtuvo una

correlación inversa en la variable compulsiva con los resultados del IBD y la variable de

hipomanía con los resultados del IBD, lo que significa que si las primeras disminuyen los

síntomas depresivos aumentan y si las primeras aumentan los síntomas depresivos disminuyen.

Lo anterior se refleja en el caso de Carlos en la relación de reciprocidad que se observa en la

depresión y en las características obsesivas-compulsivas de su personalidad, ya que la depresión

de él aumenta ante la presentación de cogniciones relacionadas con la culpa y el fracaso cuando

intenta no autoexigirse demasiado en cuanto a la realización de trabajo. Por el contrario

cuando aumentan las características obsesivas (ideas de perfeccionismo, inflexibilidad, etc), esto

actúa como estrategia compensatoria ante su depresión por lo cual ésta disminuye.

Por otra parte, fue evaluada también el área cognitiva de Carlos en cuanto a los pensamientos

automáticos y los esquemas maladaptativos tempranos, con el fin de determinar qué

cogniciones distorsionadas son los más influyentes en él y qué esquemas maladaptativos

constituyen la base de los trastornos diagnosticados. (Véase Tabla No. 14)

Tabla No. 14. Resultados del EMT

DOMINIOS ESQUEMAS

VALOR DE

REFERENCIA

PUNTUACIÓN

PRE-TTO.

PUNTUACIÓN

POST-TTO.

Abandono / pérdida 8.71 – 20.09 22 21

Falta de confianza 10.39 – 25-05 30 26

1. Desconexión y

rechazo

Carencia afectiva 6.11 – 21.75 32 32

Latorre Suárez I. Psicologia.com. 2012;

15

Aislamiento 4.73 – 14.01 18 18

2.

Incapacidad de

autonomía

Vulnerabilidad

18.82 – 40.44

50 48

3.

De límites

insuficientes Limites insuficientes 12.56 – 28.74

36 36

Sometimiento 21.54 – 43.58 46 44

4.

De orientación hacia

los otros Aceptación

social/indeseabilidad 6.2 – 17.08

20 19

Culpa/castigo 9.69 – 19.75 23 22

5.

De sobrevigilancia e

inhibición

Estándares inflexibles 24.12 – 46-34 58 58

En los resultados encontrados en el EMT, los esquemas cuya puntuación es más alta que el

promedio de la población son el esquema de abandono/pérdida, falta de confianza, carencia

afectiva y aislamiento, esquemas éstos que pertenecen al dominio de desconexión y rechazo

propuesto por Young, de los esquemas inmediatamente nombrados, el que tuvo la puntuación

más alta fue el de carencia afectiva.

Otros esquemas que se salen de la norma con una distancia bastante significativa son los de

vulnerabilidad y estándares inflexibles que hacen parte de los dominios de incapacidad de

autonomía y de sobrevigilancia e inhibición respectivamente. Así mismo, se encontraron los

esquemas de límites insuficientes, sometimiento, aceptación social/indeseabilidad y

culpa/castigo, pertenecientes a los dominios de límites insuficientes, orientación hacia los otros

y de sobrevigilancia e inhibición respectivamente.

En la fase de post-tratamiento se presentó un ligero decremento en los esquemas de

abandono/pérdida, falta de confianza, vulnerabilidad, sometimiento, aceptación/indeseabilidad

y culpa/castigo, y aunque la variación no fue significativa, se considera un logro importante ya

que se logró modificar algunos de los esquemas que presenta el paciente, teniendo en cuenta

que éstos son considerados estables y duraderos y por lo tanto difíciles de cambiar.

Latorre Suárez I. Psicologia.com. 2012;

16

Gráfico No. 7. Resultados del inventario de pensamientos automáticos

Por su parte, las distorsiones que se presentaron en Carlos tanto en la fase de pre-tratamiento

como en la fase de post-tratamiento fueron filtraje, pensamiento polarizado,

sobregeneralización, falacia de control, razonamiento emocional y los debería, de éstas las más

significativas fueron la primera (filtraje) y las dos últimas (razonamiento emocional y los

debería) en la fase de pre-tratamiento o de evaluación. Después de aplicadas las técnicas

cognitivas como el debate socrático, prueba de realidad y continuo cognitivo, se logró un leve

decremento en las distorsiones de filtraje, falacia de control, razonamiento emocional y los

debería, continuando con mayor significancia la primera (filtraje) y la última (los debería).

Finalmente, se consideró necesario evaluar también la autoestima del paciente dado las

cogniciones negativas reiterativas con respecto a su propia valía, por lo cual fue aplicado el

cuestionario CIE. A continuación se presentan los resultados obtenidos en esta escala.

Tabla No. 17. Resultados del CIE

De acuerdo con los valores obtenidos en la prueba, se observa un bajo puntaje en las

subpruebas que corresponden a la autoimagen y la autoestima, confirmando la disminución de

estas competencias en el paciente, lo que ya se había detectado en la entrevista clínica; sin

embargo, la deficiencia en estos dos aspectos no se consideraron como problemas del paciente,

SUBPRUEBA VALORES DE

REFERENCIA

PUNTUACIÓN

Autoconcepto 55.2 - 79.8 56

Autoimagen 35.89 – 50.29 30

Autoestima 53.1 – 77.9 48

Latorre Suárez I. Psicologia.com. 2012;

17

sino como síntomas del estado depresivo de Carlos, ya que están relacionados con las

distorsiones cognitivas relacionadas e inherentes a la depresión.

Discusiones y Conclusiones

En el diseño del plan de intervención se tuvo en cuenta técnicas tanto cognitivas como

conductuales encaminadas a abordar y alcanzar los objetivos terapéuticos planteados para

mejorar la problemática del paciente en todas las áreas afectadas. En el área cognitiva se

aplicaron las técnicas de definición de cogniciones del paciente, autorregistros, flecha

descendente, biblioterapia, prueba de realidad, cuestionamiento socrático, interrupción del

pensamiento y técnica del continuo cognitivo para disminuir síntomas cognitivos relacionados

con el estado de ánimo depresivo del paciente, igualmente se hizo confrontación de las

distorsiones cognitivas para mejorar el autoestima de Carlos y diálogo socrático para disminuir

respuestas de ansiedad a nivel cognitivo.

En cuanto a las técnicas abordadas para intervenir sobre el TOCP y la comorbilidad entre éste y

la depresión fueron las técnicas del continuo cognitivo, cuestionamiento socrático, distracción

del pensamiento y prueba de realidad.

Para seguir la intervención sobre el estado de ánimo depresivo del paciente se incluyeron en el

plan de intervención, técnicas para trabajar en el área afectiva, éstas fueron la técnica de

autocontrol emocional y expresión de sentimientos negativos; en el área conductual,

entrenamiento en asertividad, resolución de problemas, programación de actividades sociales

agradables, programación de actividades y apoyo social; en el área fisiológica, técnica de control

de la respiración y relajación progresiva, éstas últimas junto con la técnica de relajación

autógena se incluyeron también para disminuir las respuestas de ansiedad presentes en Carlos.

Las diferentes técnicas utilizadas en el programa de intervención aplicado a Carlos, se

encuentran en distintos protocolos de intervención, como por ejemplo el planteado por Freeman

y cols., (1990), citado por Caballo (2008) para trabajar con pacientes con TOCP, en donde se

tienen en cuenta el entrenamiento en relajación, entrenamiento en solución de problemas,

detención del pensamiento, imaginación de cosas agradables o neutrales, programación de

actividades, registro de pensamientos disfuncionales, entrenamiento en autoinstrucciones,

identificación y sustitución de las suposiciones subyacentes al TOCP, al igual establecen tener en

cuenta procedimientos para aumentar la empatía del paciente.

Por otro lado, respecto al impacto que el plan de intervención diseñado tuvo en Carlos e pudo

concluir que a lo largo de las sesiones tanto el TOCP como la depresión manifestadas en el

paciente se mantuvieron constantes, sin variaciones importantes en el transcurso del

tratamiento. En cuanto a su depresión siempre aducía sentirse mal, manifestando todos los

síntomas depresivos en una intensidad bastante alta, según establecía el mismo Carlos, sin

embargo, al aplicar el IBD, el nivel de depresión era leve, incluso en varias ocasiones este nivel

estaba en el límite inferior, presentándose incongruencia entre la intensidad valorada por el

paciente y los resultados del inventario, no obstante, cuando el paciente manifestaba intensidad

elevada en su estado de ánimo, el IBD arrojaba, dentro de su nivel leve, el puntaje más alto,

evidenciándose concordancia entre las dos valoraciones.

Inicialmente se intervino sobre la depresión que es la génesis de su TOCP y sobre las respuestas

ansiosas, se hizo uso de varias técnicas cognitivas para evaluar y debatir las cogniciones

distorsionadas como “soy un fracasado”, “soy un perdedor”, “estoy solo”, “no valgo nada”,

sometiéndolas a prueba de realidad. Al final Carlos reconoció que sus cogniciones eran erradas

y no correspondían a la realidad, sin embargo, se volvían a presentar ante cualquier evento que

Latorre Suárez I. Psicologia.com. 2012;